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诊所补开处方惹纠纷,谁该为患儿死亡担责?丨医法汇医疗律师

作者:张勇  发布时间:2019-10-28 14:53:10  1人浏览 0人评论

作者:医法汇

案情简介

患者刘某(女,7岁)因感冒咳嗽分别于7月30日、9月2日到社区诊所治疗,分别输液7天和5天,头孢舒巴坦未行皮试。同年10月3日,患者父母发现女儿身上出现多处紫癜,遂去市人民医院做血常规检查,结果血象异常。当天转入省立医院,诊断为:全血细胞减少原因待查。10月7日、10月17日及次年3月16日,又先后三次入住入省儿童医院住院治疗,诊断为:“急性重型再生障碍性贫血;上呼吸道感染;支气管肺炎XX脏器功能损害、呼吸衰竭。”于次年3月16日下午在离院返家途中身亡。以上四次住院共计17天。患者死亡后,其母亲到被告诊所补开处方。由该诊所负责人吴某的儿媳妇向某将盖有诊所印章的处方填写后交于患者母亲。患者父母认为其女儿在社区诊所接受治疗时,因诊所在诊疗过程中使用非医务人员从事医疗工作错误用药,违规操作,配药不合理,未尽到告知义务的过错,致其女儿的死亡,故诉至法院。经司法鉴定中心鉴定,认为诊所在诊疗过程中存在诊断治疗用药、配伍不合理、及未尽到告知义务的过错。但由于无法确定该诊所治疗中所使用药物名称,故无法确定诊所用药与患者病变后果有因果关系。

诊所认为患者去世后,患者父母便设置了一个圈套,趁诊所医生吴某外出旅游不在之机,找到吴某的儿媳妇向某,谎称给他们补几个处方要报销其女儿以前在此处输液的费用。向某出于好心,于是找了几页空白处方为其随意写了些药名。当患者父母离开时,向某还将两页盖有诊所公章的空白处方给了患者母亲。不料,患方利用向某给的加盖公章的两页空白处方,有意填写了“左氧氟沙星注射液及替硝唑注射液”等不许儿童使用的药名,以此作为“证据”向法院提起诉讼,并将这两页伪造的“处方”作为司法鉴定的“材料”递交委托方进行鉴定。医方在参加听证会时,便将真正为患者两次输液的“处方”提交给司法鉴定中心的工作人员(医方当时还提供了一本与此处方书写笔迹一致的吴某亲笔为其他患者出具处方的存档联,进行了对照比较,属同类处方)。为此,司法鉴定中心的鉴定结论,最终也没有确定了医方的输液行为与患者的去世两者之间具有因果关系,更没有确认医方的过错参与度是多少。

法院审理

法院审理过程中鉴定人出庭接受了质询。鉴定人认为,无论是患方主张的药方还是诊所主张的药方,均存在配伍不合理,均会造成血小板降低或者贫血,但均为短期现象,过后可恢复。至于用药与再障之间是否具有因果关系,鉴定人不能确定。

一审法院认为:从鉴定结论看,患者死亡后果无充分证据证明与被告诊所的治疗用药过程有明确因果关系。但该鉴定结论同时明确指出被告诊所在对患者的诊治中存在着“治疗用药、配伍不合理、未尽到告知义务,无正规书写接诊病历记录”等几方面过错,其行为违反了诊所规章制度及《病历书写基本规范》的要求,被告诊所应当为其过错承担相应的民事赔偿责任。考虑到本案的特殊性和实际情况,被告诊所应酌情赔偿患方经济损失的10%,比较符合情理,也符合公平原则和诚实信用原则,判决诊所赔偿患方经济损失6.8万元。诊所不服提出上诉。

二审法院认为,本案无争议的事实是患方主张的用药处方确系后补取得,且非治疗大夫本人出具,难以依据该处方确定当时给患者使用的药物名称,而对于诊所提供的处方,患方又不认可,从而不能通过鉴定确定诊所用药与患者患再障并死亡之间存在因果关系。经过鉴定人出庭接受质询,涉案两套处方均会引起血小板降低或者贫血,但均具有一过性,停药后会恢复,但无论哪一处方,均存在用药配伍不合理情况,且鉴定机构已经认定诊所在诊疗过程中存在一定过错,故而,诊所应当承担相应的民事赔偿责任。关于责任比例,司法鉴定意见中指出“由于患者病情比较复杂,属于疑难杂症范畴,患者入院后经省立医院均难以确诊,后经专科省儿童医院住院两次才取得正确的诊断及治疗。对于省内大医院做出正确诊断都存在一定难度,就个体诊所医疗的水平确是难以做出准确的诊断”。故,对于诊所不应科以过高的责任。原审出于公平原则酌定由诊所承担本案10%的民事赔偿责任并无不当,本院不做调整。判决驳回上诉,维持原判。

法律简析

为加强我国医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,2016年原国家卫计委制定了《医疗质量管理办法》,2018年为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》,指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设,保障医疗质量与医疗安全,国家卫健委又制定了《医疗质量安全核心制度要点》,要求各级医疗机构要夯实基础医疗质量,筑牢医疗安全底线。根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强对医务人员的培训、教育和考核,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。从本案例可以看出某些医疗机构,特别是一些诊所、村卫生室等基层医疗机构的法律意识的淡薄、医疗质量管理及法律法规的执行流于形式,甚至是根本就没有任何管理制度,一旦发生医疗纠纷,就会因此而承担相应的民事责任、行政责任,甚至会被追究刑事责任。

诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构,不设住院病床(产床),只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。诊所要严格依法执业,医务人员要具备相应的资质和任职资格,严格落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等规章制度,加强医疗技术和医院感染管理,严格落实诊疗与护理规范和指南,合理使用药物,保证医疗质量安全。本案例中的诊所就是因未严格执行医疗质量安全核心制度要点及病历书写基本规范,在为患者诊疗过程中没有书写病历,而且存在内部管理混乱,出现了非医疗机构医生为患方补开处方的违规行为,导致被患方抓住其管理漏洞而被起诉到法院,并因此承担了民事赔偿责任。

《医疗质量管理办法》明确规定,医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。医务人员应当恪守职业道德,认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定,规范临床诊疗行为,保障医疗质量和医疗安全。病历管理制度是十八项医疗核心制度之一,病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据,实践中有着“打医疗官司就是打病历”的说法,医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。病历是准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全的书面文书。

而处方亦属于病历的一部分,对于处方的出具《处方管理办法》有着明确的规定,根据该办法的规定,处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。据此,处方的应该在患者的诊疗过程中由注册的执业医师和执业助理医师出具。处方书写应当符合下列规则:(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。(二)每张处方限于一名患者的用药。(三)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(五)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。(六)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。(七)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。(八)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。(十)除特殊情况外,应当注明临床诊断。(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。处方只能由具有处方权的医生方能依法出具,根据《处方管理办法》的规定,经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方,应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动,可以在注册的执业地点取得相应的处方权。其他人员不得非法向患者开具处方。

法院在本判决中用到了“公平原则”,《侵权责任法》第二十四条“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的,可以根据实际情况,由双方分担损失。”《民法总则》中第六条亦规定“民事主体从事民事活动,应当遵循公平原则,合理确定各方的权利和义务。”公平原则在医疗损害责任纠纷案件的判决中屡见不鲜,法院适用的前提正是像本案中的诊所一样,医疗机构在诊疗过程中确实存在一定的过错与不足。法院对公平原则的应用,是在综合考量患者和医疗机构双方情况的基础上,平衡双方利益,同时可以督促医方严格遵守相关医疗质量管理制度,提高医疗安全意识,提高风险防范意识,保障医患双方合法权益。

(本文系医法汇原创,根据真实案例改编,为保护当事人隐私均采用化名)



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